FORMULARIOS

NUESTROS FORMULARIOS A TU DISPOSICIÓN

Descargá nuestros formularios y gestiona de manera ágil y sencilla distintos servicios. Ante cualquier duda consulta el Manual de Uso para Asociados en esta misma sección o comunicate con nuestro Servicio de Atención al Asociado al 0-800-888-7624 de lunes a viernes de 8 a 22 Hs

FORMULARIOS DESCRIPCIÓN DESCARGA
INSTRUCTIVO PARA AUTORIZACIÓN DE FERTILIZACIÓN ASISTIDA

Instructivo para la solicitud de autorización de técnicas de reproducción médicamente asistida.

FORMULARIO DE FERTILIDAD ASISTIDA (FORMFA 1)
Formulario para confeccionar resumen de historia clínica.
FORMULARIO DE FERTILIDAD ASISTIDA (FORMFA 2 Solo para prestadores)
Formulario para que complete el prestador los resultados del tratamiento.
FICHA VACUNA ANTIGRIPAL

Ficha de indicación de vacuna antigripal y secuancial para neumococo.

 
SOLICITUD DE AUDÍFONOS
Instructivo para solicitar provisión de Audífonos.
SOLICITUD CAMBIO DE PLAN/CONDICIÓN
Ficha para solicitar cambio de plan o condición.
NOTA CAMBIO DE TITULARIDAD 2016

Ficha para solicitar cambio de titularidad

 
NOTA UNIFICACIÓN DE GRUPOS 2016

Ficha para solicitar unificación de Grupos

 
DÉBITO AUTOMÁTICO
Formulario de solicitud de adhesión al débito automático con tarjetas de crédito, en cuenta corriente o caja de ahorro
PLANILLA DE CAMBIO TERAPÉUTICO (focate003)

Formulario para cambio de medicación oncológica únicamente: se debe llenar el formulario cambio terapéutico con una historia clínica donde se indicara los motivos del cambio de medicación

 
REGISTRO DEL PACIENTE DIABÉTICO (FORPAD007)

Planilla indispensable para ingresar a los pacientes al programa nacional de diabetes, se debe presentar en forma semestral: enero y julio

 
REGISTRO DEL PACIENTE DIABÉTICO

Planilla indispensable para ingresar a los pacientes al programa nacional de diabetes, se debe presentar en forma semestral: enero y julio

INICIO ONCOLOGÍA (FOITRA004)
Formulario que se deberá completar por el medico especialista al comienzo del tratamiento oncológico
RECETA MÉDICA (FORME001)

Planilla para acceder a la cobertura de medicación para tratamientos especiales: oncología, esclerosis múltiple, hepatitis, etc

 
RECETARIO HIV (FORME002)
Planilla para acceder a la cobertura de medicación para HIV
FORMULARIO MEDICACIÓN CRÓNICA (FOMECRO005)

Formulario para acceder a la cobertura en medicación de patologías crónicas, planificación familiar y diabetes

 
FORMULARIO DE SOLICITUD DE BAJA PARCIAL O DE GRUPO COMPLETO
Formulario de solicitud de baja del servicio de salud. Posibilidad de baja grupo completo o bajas parciales